竞争带来保障的多元化和人性化
《中国劳动保障报》 2008年07月10日
——访原美国卫生与公共服务部副部长、美国礼来公司全球高级副总裁 AlexAzar
□ 本报记者 王 伟
四种不同模式混合的医疗保障体系
记者：美国有着自己独特的医疗保障体制，这种体制与美国的经济发展水平和政治体制有着密切联系，您能简单地介绍一下美国医疗保障体制的基本模式吗？
AlexAzar ：提起美国的医疗保障体制，人们通常认为是 100% 的私营的医疗保障模式，其实这种看法是不准确的。美国的医疗保障体制是一种公共私营混合型的医疗保障体制。
医疗保障根据其融资、管理的方式和向参保者提供医疗服务的方式，可大致分为四种模式：第一种模式是政府直接负责支付与提供医疗服务。美国的印第安人健康服务计划和退伍军人部的健康计划就属于这种模式，其覆盖人数约为 940 万人。第二种模式是由私营部门提供医疗服务，政府进行费用支付和管理。如美国为老年人提供的 “医疗保险按服务给付计划”就属于这种模式，其覆盖人数约为 5240 万人。第三种模式是由私营部门提供医疗服务，政府为某些人群 , 如为残疾人和低收入者提供医疗补贴。美国的差额保险计划、处方药计划、管理式医疗援助计划和国家儿童健康保险计划就属于这种模式，其覆盖人数约为 6890 万人。第四种模式是完全由私营部门提供医疗服务并进行支付管理。美国的团体保险和个人保险就是这种模式，其覆盖人数约为 1.748 亿人。
当然，这四种模式中提到的美国各种医疗保障计划只是主要的计划，某些小型政府计划未一一列出；另外在覆盖人数上，各模式间也存在着重复。由此可以看出，美国的医疗保障体制是一种混合的模式，虽然主要依赖私营部门，但并不是人们通常认为的纯私营医疗保障体制。
记者：资料显示，美国的参保病人看病比非参保病人看病费用低许多，医药费占医疗费用比例也比较低。您能否介绍一下，美国的医疗保险方是如何对医疗服务方进行管理的？
AlexAzar ：美国医疗保障体制中的私营部门之间是存在竞争的，这种竞争为资金的效用、参保者都带来了好处。
私营保险公司如想得到更多的利润，就得让更多的人来参保，就要使其保险的内容适应参保者的医疗需求，就要通过与医院的谈判来降低保费。所以在美国，各保险公司中的保险内容是不同的，雇主可以根据自己的行业特点和大多数员工的身体状况，与保险公司进行谈判后参保。在医疗费用的管理上，私营保险公司是通过与医院间进行谈判来降低费用的。美国的医疗保险付费方式大多是以单病种 （ DRG ）付费，虽然没有法律上的规定，但标准大多参照政府为老年人提供的医疗保险计划单病种付费标准。比如一个人工髋关节置换手术，老年人医疗保险计划中是两万美金，医院可能会提出要按其 130% 付费，而私营保险公司则提出按其 120% 付费，最后达成一个双方都可接受的协议。单病种协议达成后，私营保险公司就想让医院采取最先进的医疗技术和药品，这样就可以吸引更多的参保者。这也是人们常说美国的医疗保障体制优点是支持创新，快速利用新的医疗技术和药品。
以扩大消费者主导型为重点
记者：近年来，美国的医疗保障体制也遇到了一些难题，也在进行相应的改革。您能介绍一下这方面的情况吗？
AlexAzar ：如今世界上还没有尽善尽美的医疗保障体制，美国的医疗保障体制也存在不完善的地方，主要表现在几个方面；一是不断上升的医疗卫生成本。这与人口老龄化、高额治疗费用的慢性病增多有关。这是一个世界性的问题，虽然是不能改变的现实，但却又是我们必须解决的问题。二是过度医疗保障也带来了过度检查和过度用药现象的出现，也发生了消费者对自己健康不负责任的情况。三是保险的短期行为。美国雇主出资的医疗保险在雇员换工作时不能带走，致使许多美国人一生中会有很多不同的保险公司，这就使得保险公司产生短期行为，不进行以预防保健为主的长期投资。四是美国至今仍有近 4700 万人没有医疗保险。这其中约有 25% 的人有资格参加公共援助计划 , 但没有参加；约有 59% 的人属于中低收入人群，有资格参加其他援助计划；约有 16% 的人是高收入、低龄、身体好的人 , 他们选择不买保险。五是医院间信息的兼容问题。由于医院间医疗诊断信息不能较好地兼容，也会造成诊断中的误诊等。
美国医疗保障体制改革的重点有两个：一是扩大消费者主导型医疗服务，鼓励人们在医疗消费方面精打细算，如差额保险计划就是一个例子。差额保险计划是政府为鼓励并培养医疗保险市场的竞争力，使医疗保险资金发挥更好的作用，而采取的一项保险计划。参保人可以根据自己的身体状况选择不同的医疗保险种类，政府为购买此类医疗保险者提供一定金额的补贴。参保人想选择更高的保险种类，其差额自己负担。再如对老年人的 “处方药计划”，由于采用这种办法， 10 年间为美国政府节省了 1800 亿美元。二是提高医疗卫生体系透明度和信息化。 2006 年，美国联邦政府签发了关于透明度和价格的行政令。此项工作由美国健康和人类服务部执行。这个行政令的目的就是鼓励相互操作性的健康信息技术标准的采用，提高各医疗服务机构所提供的医疗服务质量的透明度，以便让患者能够作出更加明智的选择；提高成本和定价的透明度，还可帮助政府相关部门作出决策。
中美两国不同体制间的相互借鉴
记者：中国正在进行医疗卫生体制的改革，您能根据美国的医疗保障体制的利弊，就此提出一些建议吗？
AlexAzar ：虽然我曾与学者和中国的政府部门就中国的社会保障问题进行过交流和研讨，但我毕竟对中国的情况了解不多，应谨慎一点。我非常赞赏中国政府当前对医疗卫生体制改革的态度和方法，通过研究世界各国的医疗卫生体制的特点，来寻找一个适合中国国情的医疗卫生体制。
其实在美国当前的医疗保障体制改革中，也有借鉴中国的地方，比如健康储蓄账户。建立这种健康资金储蓄账户，政府给予税收上的优惠和补贴。这主要是想让消费者对自己的健康负责，在使用上精打细算。我们认为这是一种比较好的办法。
我个人对中国医疗卫生体制的建议有四点；一是地域经济的多元化，不能只用一种模式。要考虑构建公有制与私有制相结合的多层次医疗卫生覆盖体系，满足不同人群的需求。比如在中国特别偏僻的农村，人员很少，私营的医疗卫生服务部门不可能到达，就可借鉴美国政府的印第安人健康服务计划，由政府出资提供医疗服务。二是重点要放在预防疾病而不是治疗疾病上。与其他国家一样，中国正在经历不断升高的慢性病发病率，如糖尿病、心脑血管疾病等。这些疾病都是可预防的，完善的医疗卫生体制需要具有前瞻性。三是建立以社区为基础的医疗卫生服务体制，让老百姓得了一些小病，在社区就能得到治疗，而不是得了一个小感冒，也要去三甲医院看专家。要做到这一点，就要在社区中有一些好的医生。四是要进行医院里医疗信息的电子数据化建设。这将促进正确的医疗诊断，并使老百姓充分掌握医疗信息。
□ 本报记者 王 伟
四种不同模式混合的医疗保障体系
记者：美国有着自己独特的医疗保障体制，这种体制与美国的经济发展水平和政治体制有着密切联系，您能简单地介绍一下美国医疗保障体制的基本模式吗？
AlexAzar ：提起美国的医疗保障体制，人们通常认为是 100% 的私营的医疗保障模式，其实这种看法是不准确的。美国的医疗保障体制是一种公共私营混合型的医疗保障体制。
医疗保障根据其融资、管理的方式和向参保者提供医疗服务的方式，可大致分为四种模式：第一种模式是政府直接负责支付与提供医疗服务。美国的印第安人健康服务计划和退伍军人部的健康计划就属于这种模式，其覆盖人数约为 940 万人。第二种模式是由私营部门提供医疗服务，政府进行费用支付和管理。如美国为老年人提供的 “医疗保险按服务给付计划”就属于这种模式，其覆盖人数约为 5240 万人。第三种模式是由私营部门提供医疗服务，政府为某些人群 , 如为残疾人和低收入者提供医疗补贴。美国的差额保险计划、处方药计划、管理式医疗援助计划和国家儿童健康保险计划就属于这种模式，其覆盖人数约为 6890 万人。第四种模式是完全由私营部门提供医疗服务并进行支付管理。美国的团体保险和个人保险就是这种模式，其覆盖人数约为 1.748 亿人。
当然，这四种模式中提到的美国各种医疗保障计划只是主要的计划，某些小型政府计划未一一列出；另外在覆盖人数上，各模式间也存在着重复。由此可以看出，美国的医疗保障体制是一种混合的模式，虽然主要依赖私营部门，但并不是人们通常认为的纯私营医疗保障体制。
记者：资料显示，美国的参保病人看病比非参保病人看病费用低许多，医药费占医疗费用比例也比较低。您能否介绍一下，美国的医疗保险方是如何对医疗服务方进行管理的？
AlexAzar ：美国医疗保障体制中的私营部门之间是存在竞争的，这种竞争为资金的效用、参保者都带来了好处。
私营保险公司如想得到更多的利润，就得让更多的人来参保，就要使其保险的内容适应参保者的医疗需求，就要通过与医院的谈判来降低保费。所以在美国，各保险公司中的保险内容是不同的，雇主可以根据自己的行业特点和大多数员工的身体状况，与保险公司进行谈判后参保。在医疗费用的管理上，私营保险公司是通过与医院间进行谈判来降低费用的。美国的医疗保险付费方式大多是以单病种 （ DRG ）付费，虽然没有法律上的规定，但标准大多参照政府为老年人提供的医疗保险计划单病种付费标准。比如一个人工髋关节置换手术，老年人医疗保险计划中是两万美金，医院可能会提出要按其 130% 付费，而私营保险公司则提出按其 120% 付费，最后达成一个双方都可接受的协议。单病种协议达成后，私营保险公司就想让医院采取最先进的医疗技术和药品，这样就可以吸引更多的参保者。这也是人们常说美国的医疗保障体制优点是支持创新，快速利用新的医疗技术和药品。
以扩大消费者主导型为重点
记者：近年来，美国的医疗保障体制也遇到了一些难题，也在进行相应的改革。您能介绍一下这方面的情况吗？
AlexAzar ：如今世界上还没有尽善尽美的医疗保障体制，美国的医疗保障体制也存在不完善的地方，主要表现在几个方面；一是不断上升的医疗卫生成本。这与人口老龄化、高额治疗费用的慢性病增多有关。这是一个世界性的问题，虽然是不能改变的现实，但却又是我们必须解决的问题。二是过度医疗保障也带来了过度检查和过度用药现象的出现，也发生了消费者对自己健康不负责任的情况。三是保险的短期行为。美国雇主出资的医疗保险在雇员换工作时不能带走，致使许多美国人一生中会有很多不同的保险公司，这就使得保险公司产生短期行为，不进行以预防保健为主的长期投资。四是美国至今仍有近 4700 万人没有医疗保险。这其中约有 25% 的人有资格参加公共援助计划 , 但没有参加；约有 59% 的人属于中低收入人群，有资格参加其他援助计划；约有 16% 的人是高收入、低龄、身体好的人 , 他们选择不买保险。五是医院间信息的兼容问题。由于医院间医疗诊断信息不能较好地兼容，也会造成诊断中的误诊等。
美国医疗保障体制改革的重点有两个：一是扩大消费者主导型医疗服务，鼓励人们在医疗消费方面精打细算，如差额保险计划就是一个例子。差额保险计划是政府为鼓励并培养医疗保险市场的竞争力，使医疗保险资金发挥更好的作用，而采取的一项保险计划。参保人可以根据自己的身体状况选择不同的医疗保险种类，政府为购买此类医疗保险者提供一定金额的补贴。参保人想选择更高的保险种类，其差额自己负担。再如对老年人的 “处方药计划”，由于采用这种办法， 10 年间为美国政府节省了 1800 亿美元。二是提高医疗卫生体系透明度和信息化。 2006 年，美国联邦政府签发了关于透明度和价格的行政令。此项工作由美国健康和人类服务部执行。这个行政令的目的就是鼓励相互操作性的健康信息技术标准的采用，提高各医疗服务机构所提供的医疗服务质量的透明度，以便让患者能够作出更加明智的选择；提高成本和定价的透明度，还可帮助政府相关部门作出决策。
中美两国不同体制间的相互借鉴
记者：中国正在进行医疗卫生体制的改革，您能根据美国的医疗保障体制的利弊，就此提出一些建议吗？
AlexAzar ：虽然我曾与学者和中国的政府部门就中国的社会保障问题进行过交流和研讨，但我毕竟对中国的情况了解不多，应谨慎一点。我非常赞赏中国政府当前对医疗卫生体制改革的态度和方法，通过研究世界各国的医疗卫生体制的特点，来寻找一个适合中国国情的医疗卫生体制。
其实在美国当前的医疗保障体制改革中，也有借鉴中国的地方，比如健康储蓄账户。建立这种健康资金储蓄账户，政府给予税收上的优惠和补贴。这主要是想让消费者对自己的健康负责，在使用上精打细算。我们认为这是一种比较好的办法。
我个人对中国医疗卫生体制的建议有四点；一是地域经济的多元化，不能只用一种模式。要考虑构建公有制与私有制相结合的多层次医疗卫生覆盖体系，满足不同人群的需求。比如在中国特别偏僻的农村，人员很少，私营的医疗卫生服务部门不可能到达，就可借鉴美国政府的印第安人健康服务计划，由政府出资提供医疗服务。二是重点要放在预防疾病而不是治疗疾病上。与其他国家一样，中国正在经历不断升高的慢性病发病率，如糖尿病、心脑血管疾病等。这些疾病都是可预防的，完善的医疗卫生体制需要具有前瞻性。三是建立以社区为基础的医疗卫生服务体制，让老百姓得了一些小病，在社区就能得到治疗，而不是得了一个小感冒，也要去三甲医院看专家。要做到这一点，就要在社区中有一些好的医生。四是要进行医院里医疗信息的电子数据化建设。这将促进正确的医疗诊断，并使老百姓充分掌握医疗信息。